LE SOLICITAMOS POR FAVOR, RESPONDA AL SIGUIENTE CUESTIONARIO PARA TENER UNA MEJOR REFERENCIA SOBRE UD.


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Señale qué Servicio Específico Desea Solicitar:
   

Seminario Taller

Sesión uni-personal
Sesión bi-personal
Sesión grupal
Ayahuasca
   

¿Habla español?

¿Habla Inglés?
   

¿Ha bebido alguna vez ayahuasca?

Si su Respuesta es Si Responda ¿Cuántas veces?
   

¿Qué noción o concepto tiene de la Ayahuasca?

¿Qué expectativas específicas tiene usted con respecto a la experiencia de beber Ayahuasca?

Ha participado en alguna experiencia ceremonial-tradicional con Peyote, Hongos, San Pedro u otra planta de culto? Detalle por favor.


¿Con qué otras substancias enteógenas o psico-activas tiene experiencia?

 
Sustancia
Si
No
Fecha de Último Consumo
Opiáceos (opio, morfina, heroína)
Cannabis (marihuana, hashish)
Cocaína
Pasta básica de cocaína
Crack
Alcohol
Fármacos
LSD
MDMA
Otros:


Relate su o sus experiencias:

 

¿Qué diferencias resaltaría usted, entre la Ayahuasca y las otras substancias?
Responder, en el caso de haber probado Ayahuasca y alguna otra substancia.

¿Es vegetariano?

 

Enumere y explique, las dolencias, enfermedades o malestares (físicos) latentes que padece:

 

¿Se encuentra tomando algún medicamento? Señale y detalle por favor.

Sobre su salud psicológica, ¿padece algún malestar? Enumere y explique

Si tiene algún malestar físico o psicológico en estos momentos, detalle por favor.

 

Tiene algún régimen dietético particular, detalle por favor

 

Sobre su personalidad o temperamento. ¿Cómo se describiría o definiría usted?

 

Enumere sus prejuicios, tabúes, dogmas, supersticiones o utopías:

 

Finalmente ¿existe algún otro dato que no esté consignado en la presente ficha, que debería informar? Hágalo por favor


Declaración:
 
Participo voluntariamente en esta experiencia con Ayahuasca, y garantizo la veracidad de los datos arriba declarados.
   
 
Fecha: